АЛЬВЕОЛОТОМИЯ

Операционные вмешательства используют для устранения изменений на костных тканях челюстей. Как правило, такие операции нужны при создании условий для ортопедического лечения.

Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. При планировании хирургического лечения надо учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткани.

При костно-пластических операциях для зубного протезирования должны быть соблюдены следующие правила:

- достаточность мягких тканей для закрытия костной раны;

- перед пластикой кость должна быть подготовлена -- проводят щадящую декортикацию ее поверхности, чтобы она обильно омывалась кровью;

- проведение расчетов уложенных биоматериалов в соответствии с окклюзией, результатов будущей реконструкции и реального размера ремоделированной кости;

- соблюдение гармонии лица и эстетики зубных рядов при будущем протезировании с опорой на реконструированную кость.

Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профилактики атрофии кости после удаления зуба эффективна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глухого закрытия раны. В альвеолу укладывают биоматериал: отечественные - гидроксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубежные - гидроксилапатит, трикальциофосфат, биоимплант НТК-24, биоосс, остеограф, цитопласт, пепген П-15, опилки деминерализованной кости, морфогенетический протеин. Материал смачивают кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, полученной из крови пациента и прошедшей двойное центрифугирование. Материал порцию за порцией плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки биоматериал можно закрыть коллагеновой или костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани укладывают и фиксируют над устьем альвеолы или над изолирующей мембраной глухими швами.

При пластике альвеолы можно не только заполнять лунки, но и выравнивать альвеолярный гребень биоматериалом.

Реорганизация биоматериала происходит в течение 6 мес, уменьшая резорбцию кости на 40-60 %. Через 6-8 нед в образовавшуюся остеоидную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят протезирование без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению приступают через 2,5-4 мес.

Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости альвеолярной дуги. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.

После удаления острых краев кости и сглаживания их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сегмент кости наложением биоматериала.

Операции на челюстях почти всегда требуют восполнения костных тканей. В качестве трансплантатов наиболее эффективной является аутокость, однако взятие костного аутотрансплантата вызывает дополнительную травму. Аллокость при современных технологиях их заготовки обладает хорошими остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, а последние образцы уже лишены иммуногенного воздействия. Российские банки выпускают деминерализованный костный матрикс (ДКМ), аллокость специальной обработки (аллоплант), костный деминерализованный трансплантат (перфоост), депротеинизированную губчатую кость (ДГТ), кортикальный фрагмент кости (ДКТ).

Определенную перспективу имеют ксеноткани. Они представляют материал, взятый от генетически различающихся организмов (человека, животных), - это коллагенсодержащие материалы. Основным составляющим их является коллаген. Известно более 12 типов коллагена, из них для кооперации с костью чаще используют коллаген типов I и V. Коллагеновые материалы обладают способностью резорбироваться в тканях, стимулируя регенерацию кости. Развитие кости идет от ложа ксенотрансплантата с депонированием костных клеток на его поверхности. Большим достоинством ксеноматериалов является возможность включать в их состав антисептики -антибактериальные препараты. Хороший эффект дает комбинированное применение ксенотканей с аутокостью, аллокостью, трикальциофосфатом, гидроксилапатитом. Повышает остеогенез смешивание ксенотканей с кровью из раны и плазмой, обогащенной тромбоцитами.

Для стимуляции остеогенеза при хирургическом лечении поражений пародонта применяют синтетические кальцийфосфатные керамики, преимущественно на основе гидроксилапатита, трикальциофосфата, кальция карбоната. Керамика, состоящая из кальция и фосфата, относится к биоактивным материалам. Не имея остеогенных свойств, она является матрицей для отложения кости.

Широкое применение имеют комбинированные ткани - гидроксиапатит и коллаген (колапол, коллапан, БАК и др.).

Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей. Если кость наращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого зашивания раны.

Внутриперегородочная альвеолопластика. Во время удаления зуба или зубов необходимо произвести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки, репозицию латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти кнутри. Вначале пальцем сильно сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкостничного покрова. При такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атрофия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками.

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком (гипертрофией) покрывающих его мягкой ткани. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При излишке мягкой ткани ее иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстной пазухи во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной или трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой с охлаждением. Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы поверхность ее обильно омывалась кровью. Наложенный биоматериал плотно конденсируют по поверхности кости и закрывают мягкими тканями. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми, матрацными или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны кость обнажают через линейный разрез по альвеолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостничный лоскут по поверхности кости. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка экзостозы не удаляют. По соответствующей поверхности кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гидроксилаппатит или другой биоматериал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или пародонтологической повязки.

Удаление экзостозов в области валика твердого неба. Нередко проблемой конструирования и оптимального пользования съемным зубным протезом являются экзостозы торуса - небного валика. Они бывают разнообразной формы и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45о в переднем и дистальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по частям. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Иссекают избыток мягкой ткани и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы.

"Хирургическая стоматология" под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва "Медицина" 2010

ЛЕЧЕБНАЯ РАБОТА КАФЕДРЫ

СТАЦИОНАР

ПОЛИКЛИНИКА

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ О САЙТЕ

Любое копирование фотографий, изображений, текстовых документов размещенных на сайте, запрещено вне зависимости от целей использования.