С.А.Аснина, Н.В. Шишкова 

Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Заведующий кафедрой, профессор Дробышев А.Ю.

Анализ работ показал, что основным методом хирургического лечения околокорневых кист большинство авторов считают цистэктомию (А.М.Солнцев, В.С. Колесев,1985, Б.Д. Ботбаев,1999).
Осложнения, связанные с цистэктомией- повторный рост кисты, нагноение костной раны, отторжение биокомпозиционного материала используемого для заполнения костной полости, а самое главное - депульпация большого количества зубов и их последующая резекция приводят к снижению функциональных и эстетических качеств зубов (Л.А. Григорьянц, Д.В. Зуев и соавт., 1997).

Незначительная часть работ посвящена лечению нагноившихся кист, которое, как правило, проводится в два этапа: оказание неотложной помощи, а затем цистотомии или цистэктомии (В.А. Бадалян, 2000).

По данным литературы кистозные поражения верхней челюсти составляют от 2,6 до 6,3% от общего числа кист челюстей. Особое место в этой группе занимают кистозные образования верхней челюсти больших размеров, прорастающие и оттесняющие верхнечелюстной синус.

Оперативное вмешательство при данной патологии проводится в условиях стационара, и сводится к соединению кистозной полости с полостью верхнечелюстного синуса, и созданием соустья с нижним носовым ходом. Увеличение объёма верхнечелюстного синуса приводит к снижению прочности верхней челюсти, и сохранению у пациентов длительное время болевых и неприятных ощущений при перепадах, как атмосферного давления, так и температуры.

Учитывая недостатки данных видов оперативного вмешательства, мы решили изучить клиническую картину послеоперационного течения, а так же регенерацию костной ткани при операции, которая незаслуженно забыта - цистотомия.

При наличии истончённой костной стенки дна верхнечелюстного синуса, и даже при её дефекте не более 1см., оперативное вмешательство можно проводить в амбулаторных условиях методом цистотомии. Оперативное вмешательство сводится к выкраиванию трапециевидного или дугообразного лоскута, основанием к дну верхнечелюстного синуса, иссекается передняя стенка кисты на всём протяжении, содержимое кисты удаляется, слизисто-надкостничный лоскут вворачивается в полость кисты - классическая цистотомия.. Цистотомия заканчивается введением в костную полось йодоформного тампона. Тампон меняется один раз в неделю.

При лечении кист методом цистотомии необходимо соблюдать технику оперативного вмешательства, основой которой является соответствие входного отверстия кистозной полости с диаметром кисты и удержания его длительное время. С этой целью через 3 недели после операции изготавливается индивидуальная восковая модель и пластмассовый вкладыш. Оперативное вмешательство легко переносится больными и не требует госпитализации.

Для иллюстрации результатов лечения проведения цистотомии в амбулаторных условиях, при кисте верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстной синус, мы приводим стандартные рентгенограммы верхней челюсти в косой проекции (рис№1.)
Рис.№1. Киста верхней челюсти, проросшая в верхнечелюстной синус со свищевым ходом в области отсутствующего 25 зуба.

Наблюдение за пациентами в течение 3х лет, рентгенологические исследования показали - восстановление дна верхнечелюстной пазухи происходит к концу первого года, а к концу третьего года полностью восстанавливается костная ткань верхней челюсти. Клинически определяется наличие на месте операции вдавления, глубиной 1 -2 мм.

Операция цистотомия показана так же при кистах больших размеров на нижней челюсти, при отсутствии контуров нижнечелюстного канала (рис №2).

Рис.№2. Киста нижней челюсти, оттесняющая нижнечелюстной канал.

Как видно из приведенных рентгенограмм, через 18 месяцев после операции, костная ткань в области дефекта нижней челюсти восстановилась, прослеживаются четкие контуры нижнечелюстного канала.

Нагноившихся радикулярные кисты следует лечить в один этап, методом цистотомии, с последующим ведением раны, описанным выше способом. Форма разреза при нагноившихся кистах должна быть дугообразной, а величина разреза соответствовать размерам кистозной полости. Двухэтапное лечение нагноившихся кист приводит к образованию рубца в области ранее проведенного разреза, а, следовательно, усложняет выделение оболочки кисты при последующем оперативном вмешательстве.

На рентгенограммах верхней челюсти (рис №3), представлены этапы рентгенологического контроля регенерации костной ткани при лечении нагноившейся кисты верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстной синус, методом цистотомии.

Рис. №3. Киста, проросшая в верхнечелюстной синус в стадии нагноения.

До операции

Через 6 месяцев после операции

Через 18 месяцев после операции

Как следует из рентгенограммы, проведенной больному через 18 месяцев после операции, нижняя стенка верхнечелюстного синуса прослеживается на всем протяжении, костная ткань в области 1.6, 1.7 зубов полностью восстанговилась.

До настоящего времени лишь некоторые авторы отмечают несоответствие рентгенологической картины и истинных размеров патологического очага, выявляемого во время операции (Н.А. Рабухина и соавт, 2000). В книге « Эндодонтия» (2001), Коэн и Берис отмечают: " К тому, что очевидно на рентгенограмме относитесь осторожно, но обязательно недоверчиво".

Несоответствие рентгенологической и клинической картины заставило нас в одном случае амбулаторно провести пациенту ороназальную цистотомию.

При выборе метода оперативного вмешательства у больных с кистами челюстей больших размеров необходимо знать истинные размеры кисты, соотношение полости кисты с верхне-челюстным синусом и нижнечелюстным каналом, наличие и размер костного дефекта дна верхнечелюстного синуса и полости носа.

Таким методом является - рентгеновская компьютерная томография, метод лучевой диагностики, использующий математические способы воссоздания изображения. Кроме того, компьютерная томография даёт возможность определить размеры кисты, истинные размеры костной полости до и после оперативного вмешательства, а также регенерацию костной ткани уже в первые месяцы после оперативного вмешательства.

Для примера мы приводим обследование больного до операции, через 1 и 3 месяца после операции.
Рис.№4.

На рентгенограмме мы видим наличие кистозной полости на верхней челюсти в области 21, 22, 23 зубов. На компьютерной томограмме показан диаметр кисты, глубина и направление кистозной полости, отсутствие костной ткани в области дна полости носа.
На графике ширина и глубина зубца показывает снижение плотности костной ткани в области кисты по отношению к неизмененной кости верхней челюсти. Столбчатая диаграмма строится на основании математического анализа состояния костной ткани в области дефекта. Горизонтальная линия является показателем плотности костной ткани в пределах патологического очага. Смещение диаграммы в положительную сторону говорит о росте новообразованной кости, смещение в отрицательную сторону - об отсутствии процесса регенерации.
До операции мы видим смещение диаграммы в отрицательную сторону из-за отсутствия костной ткани в области кисты, смещение в положительную сторону за счет наличия содержимого в кистозной полости, сохранения передней костной стенки и выведенного пломбировочного материала.

Рис.№5.

Через месяц после операции картина рентгеновского снимка не изменилась. На компьютерной томограмме мы видим истинные размеры костной полости. На графике ширина зубца не изменилась, что говорит о естественных размерах кисты, глубина значительно увеличилась за счет появления воздуха и снижения костной плотности по сравнению с предыдущим графиком, что соответствует (из-за отсутствия передней костной стенки) смещению диаграммы в отрицательную сторону.

Рис.№6. Результаты обследования больного А через 3 месяца после операции.

Через 3 месяца после операции на рентгенограмме мы видим уменьшение костного дефекта, но судить о том, что это - новообразованная кость или мягкие ткани - мы можем лишь на компьютерной томограмме, где совершенно четко видно образование костной ткани и уменьшение костной полости, о чем свидетельствует снижение графика и смещение его вправо.

Рис. №7. Динамика состояния костной ткани у пациента А. до и после оперативного вмешательства

 На столбчатых диаграммах сужение зубца, уменьшение его высоты, а так же смещение графика в положительную сторону свидетельствует о регенерации костной ткани уже в первые месяцы после цистотомии. Данные изменения диаграммы происходит за счет уменьшения объема костной полости и увеличения плотности костной ткани.

Использование компьтерной томографии в процессе хирургического лечения кист челюстей больших размеров до операции, через один и три месяца после операции, позволяет уже на ранних сроках судить о процессах регенерации костной ткани.

Выводы:

1. Цистотомия - является основным методом оперативного вмешательства, при кистах челюстей больших размеров, в амбулаторной хирургической практике.

2. Цистотомия - позволяет нагноившиеся кисты челюстей лечить в один этап, строго соблюдая технику оперативного вмешательства.

3. Компьютерная томография позволяет определить точные размеры кистозной полости, уточнить распространённость образования, наличие и величину костного дефекта.

4. Компьютерная томография позволяет определить регенерацию костной ткани на ранних этапах после операции.

Список литературы:

1. Бадалян В.А., Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А. \\Динамика заживления периапикальных деструктивных поражений в рентгенологическом изображении\\. Стоматология.,2000.

2. Ботбаев Б.Д. \\Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксиапатита\\. Автореф. канд.дисс.,М.,1990.

3. А.Ю.Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П Трутень \\ Лучевая диагностика в стоматологии\\. Москва,2007г.

4. Григорянц Л.А., Зуев Д.В.,Бадалян В.А., Белова Е.Ю., Копецкий И.С. \\Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности без резекции верхушек корней\\. ,Клиническая стоматология.-1997.

5. Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Григорян А.С.

// Периапикальные деструктивные процессы челюстных костей и динамика восстановления костной ткани после современных видов оперативного лечения\\. Вестник рентгенологии и радиологии. 2000.

5. Солнцев А.М., Колесев В.С. \\Доброкачественные опухоли лица, челюстных костей и органов полости рта\\.- Киев, Здоровье,1985.