Аснина С.А., Шишкова Н.В., Смешко Н.В.

Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Заведующий кафедрой, профессор Дробышев А.Ю.

Диагностика одонтогенных кист челюстей, планирование лечения зависят от точного определения степени распространения образования, а его результаты, от контроля за регенерацией костной ткани.
В настоящее время основным методом исследования процессов регенерации костной ткани в хирургической стоматологии является рентгенологическое исследование, роль которого неуклонно возрастает. Этому способствуют значительные достижения в стоматологии, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение последних десятилетий. С целью повышения достоверности методов контроля за процессами остеорепарации в области дефекта, проводят радиовизиографию с компьютерным анализом оптической плотности получаемого изображения в области костного дефекта.
Для изучения регенерации костной ткани после оперативного вмешательства при радикулярных кистах челюстей обследовано и прооперированно методом цистэктомии 84 пациента, у 21 больного костная полость заполнялась кровяным сгустком, 63 пациентам послеоперационный дефект заполняли биокомпозиционным материалом.
При помощи стандартной и цифровой рентгенографии мы изучали регенерацию костной ткани после классической цистэктомии и цистэктомии с заполнением костного дефекта биокомпозиционным материалом.
Радиовизиографы типа «Trophy» - цифровая рентгеновская система прямого действия, миниатюрный датчик которого, располагается во рту пациента. Датчик или сенсор представляет собой силиконовый чип, который фиксирует поступающий сигнал и передает его на аналогово-цифровой преобразователь (АЦП). Прошедшая через АЦП информация представляет собой исходное цифровое изображение, которое обрабатывается с помощью специальной компьютерной программы, и в результате на экране монитора появляется автоматически (по умолчанию) преобразованное изображение, соответствующее понятию «цифровая рентгенограмма» (Ю.И. Воробьев,2004). Аппарат предназначен для интраоральной дигитальной рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображения. Применение ЭВМ позволяет проводить масштабирование цифровых изображений, сглаживание, сложение, вычитание, контрастирование, фильтрацию, выделение и анализ зон интереса, построение гистограмм и др. (М.А. Чибисова и соавт.,2002).
При анализе цифровых рентгенограмм в послеоперационном периоде нами использовались:
1. Локальная Денситометрия - измеряет плотность костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу;
2. «Псевдоизометрия/Псевдотрехмерность» - объемное изображение костной ткани альвеолярного отростка, где более плотные участки возвышаются над менее плотными;
3. Цветовая палитра «Охра» - облегчает восприятие деталей снимка, поскольку человеческий глаз воспринимает гораздо меньше оттенков серого цвета, чем может выдать компьютер.
Человеческий глаз способен воспринимать больше деталей, если они окрашены разными цветами, поэтому программа оснащена цветовыми фильтрами. При этом исследуемый объект не приобретает естественную, свойственную ему в действительности окраску, но каждый участок сходной интенсивности окрашивания, соответствующий участку сходной плотности профиля, окрашивается в определенный цвет. Этот же эффект используется в качестве инструмента для денситометрии. При этом автоматически в тот же цвет окрашиваются все участки одинаковой плотности. Измерить плотность профиля и графически отобразить результаты измерения можно с помощью гистограммы (Ю.И. Воробьев, 2004).
Контрольные стандартные и цифровые рентгенограммы проводилось до операции и через 1, 3, 6, месяцев.
Программа позволяет вести полный учёт компьютерных снимков на этапах стоматологического исследования. (Н.А.Рабухина. с соавт.,1999г.). Специальные методы обработки дают возможность изменить яркость и контрастность изображения, выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, получить псевдоцветное изображение, амплитудный рельеф, псевдоизометрию (псевдотрёхмерность), провести денситометрию.

Клинический пример 1.
Больная А. 50 лет. Диагноз: Радикулярная киста верхней челюсти в области зубов 12,11,21.

Рис.№ 1. Рентгенограмма до операции.

Рис.№ 2. Негативное изображение, псевдорельеф и цветовое изображение до операции. Денситограмма до операции.

Операция цистэктомия. В ходе операции обнаружен дефект костной ткани в диаметре 1см с вестибулярной стороны и перфорация небной костной пластинки. Послеоперационный дефект заполнен кровеносным сгустком.
Последующее рентгенологическое и визиографическое обследование проводилось через 1 месяц после операции.

Рис.№ 3. Рентгенограмма через 1 месяц после операции.

Рис.№ 4. Негативное изображение, псевдорельеф и цветовое изображение через 1 месяц после операции. Денситограмма через 1 месяц после операции.

Через месяц после операции прослеживается положительная динамика на графике: утолщение горизонтальной и повышение вертикальной линии.

Рис.№ 5. Рентгенограмма через 3 месяца после операции.

Рис.№ 7. Рентгенограмма через 6 месяцев после операции.

Рис.№ 8. Негативное изображение, псевдорельеф и цветовое изображение
через 6 месяцев после операции. Денситограмма через 6 месяцев после операции.
К 6 месяцам верхняя горизонтальная линия на денситограмме выравнивается, однако полного восстановления костной ткани не наблюдается, о чем свидетельствует наличие значительного очага красного цвета на фоне желтого.

Рис.№9. Рентгенограмма через 1 год после операции.

Клинический пример 2.
Больная К., 24-х лет

Рис.№ 1. Рентгенограмма до операции.

На рентгенограмме определяется очаг разрежения костной ткани овальной формы 2х1,5 см. с чёткими контурами на уровне зубов 36, 38. Зуб 37 ранее удален.

В полости кисты проецируются дистальный корень 36 зуба, медиальный корень не запломбирован. 38 до бифуркации погружен в полость кисты. Нижняя стенка кисты прилежит к нижнечелюстному каналу.
Диагноз: Радикулярная киста нижней челюсти в области 36-38 зубов.
В целях подготовки к операции рекомендовано перелечить 36 зуб , 38 зуб подлежит удалению во время операции.
Проведена операция цистэктомия с удалением 38 зуба и заполнением костного дефекта биокомпозиционным материалом.

Рис№. 3. Рентгенограмма через 1 месяц после операции.

Костный дефект на всем протяжении заполнен костными балочками.

Рис.№ 4. Негативное изображение, псевдорельеф и цветовое изображение через 1 месяц после операции, денситограмма через 1 месяц после операции.

Рис.№ 5. Рентгенограмма через 3 месяца после операции.

Рис.№ 6. Негативное изображение, псевдорельеф и цветное изображение. Денситограмма через 3 месяца после операции.

Послеоперационный дефект выполнен новообразованной костной тканью. Лунки зубов 37, 38 частично восстановлены. Уменьшение красного цвета на рисунке и почти горизонтальной линии графика подтверждает наличие молодой костной ткани в области дефекта.

Рис.№ 7. Рентгенограмма через 6 месяцев после операции.
На стандартной рентгенограмме мы видим равномерное заполнение дефекта костной тканью.

Рис.№ 8. Негативное изображение, псевдорельеф и цветовое изображение через 6 месяцев после операции. Денситограмма через 6 месяцев после операции.

Отсутствие красного цвета, подтверждает восстановление костной ткани. Наличие двухцветного рисунка на цифровых рентгенограммах свидетельствует о разной плотности вновь образованной кости. По мере уплотнения костной ткани расширяется и поднимается по вертикальной оси график на денситограмме.

Выводы.
1. Использование традиционной и цифровой рентгенографии в комплексе позволяет более достоверно следить за процессами остеорепарации.
2. Компьютерный анализ оптической плотности получаемого изображения в области костного дефекта является дополнительным методом исследования регенерации костной ткани.
3. Биокомпозиционный материал при заполнение костного дефекта после цистэктомии более активно стимулируетет репаративный остеогенез.

Список литературы.
1. Ю.И. Воробьев, Рентгенодиагностика в практике врача стоматолога.- М. МЕДпресс-информ, 2004г.

2. Н.А. Рабухина., Л.А. Григорьянц, В.А. Бадалян, А.С. Григорян,
Периапикальные деструктивные процессы челюстных костей и динамика восстановления костной ткани после современных видов оперативного лечения.// Вестник рентгенологии и радиологии.2000.- №1 с.-17 - 20.

3. М.А. Чибисова, А.Л. Дударева, А.А. Кураскуа, Лучевая диагностика а амбулаторной стоматологии, - СПб.: Санкт-Петербургский институт ст оматологии, 2002г.